Gợi ý làm đề thi bác sĩ nội trú Môn ngoại - năm 2014

Gợi ý làm bài đề thi bác sĩ nội trú môn ngoại đại học y hà nội khóa 37 năm 2014
ĐỀ THI BÁC SĨ NỘI TRÚ KHÓA 39 ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MÔN NGOẠI KHOA
Thời gian làm bài là 180 phút
Câu 1: Chẩn đoán và điều trị K đại tràng
Câu 2: Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi omc
Câu 3: Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng u hố sau
Câu 4: Trình bày biến chứng sỏi niệu quản
Câu 5: Chẩn đoán và điều trị VRT điển hình
Câu 6: Chẩn đoán và điều trị chấn thương cột sống thắt lưng không liệt tuỷ.
------------------------------------------GỢI Ý LÀM BÀI------------------------------------------

Câu 1: Chẩn đoán và điều trị K đại tràng

Gợi Ý Làm Bài:

I. ĐẠI CƯƠNG

Bao gồm các tổn thương ác tính, từ MT đến ĐT sigmaLà K thường gặp của đường tiêu hoá, đứng thứ 3 sau K dạ dày và K ganLứa tuổi thường gặp là > 40 tuổi và tỷ lệ bệnh tăng dần theo tủôiBệnh có liên quan đến yếu tố di truyền và các tổn thương tiền K ở ĐTVị trí gặp nhiều nhất là ĐT sigma rồi đến MT, ĐT lên. ĐT ngang và ĐT xuống ít gặp nhấtVề vi thể thì Adenocarcinome chíêm tỉ lệ cao 97%Bệnh thường được chẩn đoán ở gđ muộn vì LS ko điển hình. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soiVề điều trị: K ĐT chủ yếu là điều trị phẫu thuật. Tuy nhiên do phát hiện muộn nên thời gian sống 5 năm sau mổ vẫn còn thấp

II. CHẨN ĐOÁN

   1. Giai đoạn sớm

K ĐT gđ sớm ko có triệu chứng. Việc chẩn đoán thường dựa vào khám sàng lọc, soi ĐT cho những bn có nguy cơ caoNhóm nguy cơ cao:

BN >  40 tủôiCó bệnh lý tiền K như: Polyp ĐT ( dặc biêt là polyp dưới dạng tuyến), bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu, Crohn đại tràng,..Yếu tố di truyền: bệnh polyp ĐT gia đình: HC Gardner, HC Turcot, HC Lynch ( HC K ĐT gia đình)Người có chế độ ăn nhiều thịt, nhiều mỡ, ít rau

Khi có nghi ngờ cần:

Khám hậu môn – trực tràngXN phân tìm máuChụp phim đối quang kép hoặc nội soi ĐT làm sinh thiết

   2. GĐ tiến triển

Các triệu chứng ko điển hình và thay đổi theo: vị trí của khối u, mức độ xâm lấn, có hay ko có bc

2.1. LS

Cơ năng:

Đau bụng: là triệu chứng thường gặp

– K ĐT P:

+ Lúc đầu đau nhẹ, mơ hồ ở HCP hoặc HSP. Sau đó tăng dần thành cơn đau ĐT thực sự

+ Kèm theo chướng bụng, buồn nôn

+ Cơn đau giảm dần hoặc hết khi bn trung tiện ( HC Koenig)

– K ĐT T:

+ Biểu hiện bằng n~ cơn đau ĐT thực sự, khởi phát đột ngột, luôn ở 1 vị trí

+ Cơn đau cũng mất nhanh sau khi bn ỉa lỏng hoặc trung tiện

Rối loạn tiêu hoá:

– Ỉa lỏng với K ĐT P và táo bón với K ĐT T

– Hoặc ỉa lỏng xen kẽ với những đợt táo bón. Đôi khi chỉ là thay đổi thói quen đại tiện.

Đây là dấu hiệu gợi ý nếu mới xuất hiện và kéo dài ở người >40 tuổi

Ỉa máu:

+  Thường ỉa máu vi thể

+  Đôi khi ỉa máu thực sự:

• Ỉa phân đen với K ĐT phải

• Ỉa máu tươi lẫn nhầy với K ĐT sigma

Toàn thân:

–  Gầy sút cân nhanh trong thời gian ngắn

–  Mệt mỏi, kém ăn

–  Thiếu máu mạn tính: da xanh, niêm mạc nhợt

–  Sốt nhẹ kéo dài

Các triệu chứng trên xuất hiện mà ko rõ nguyên nhân

Thực thể:

Bụng chướng nhẹ, manh tràng giãn hơiKhối u:

– Nằm ở 1 trong các vị trí của khung ĐT, thường là HCP, MSP, ít khi sờ thấy u ở

ĐT T

– Tính chất: chắc, ranh giới rõ ở bờ ngoài và bờ dưới, bờ ko đều, ít đau, di động ít

Thăm trực tràng:

+ Có thể thấy u của ĐT sigma bị tụt xuống túi cùng Douglas

+ Có thể phân đen theo tay nếu ỉa máu

+ Bóng trực tràng rỗng: nếu u gây tắc ruột

Thăm khám khác phát hiện di căn, đánh giá tiến triển của bệnh:

+ Di căn gan

+ Hạch Troisier

+ Dịch cổ trướng

+ Di căn BT ở nữ

2.2 CLS:

2.2.1. Các thăm dò để chẩn đoán

 a) Chụp khung ĐT có Baryt:

Hình chít hẹp:

+ Một đoạn ĐT vài cm bị chít hẹp, vặn vẹo, mất nếp niêm mạc

+ Tiếp nối ở 2 đầu với ĐT lành bởi góc nhọn hoặc đấu đóng mở ngoặc“( )”

Hình khuýêt:

+ Nằm ở 1 hoặc 2 bên của ĐT

+ Bờ nham nhở, độ cản quang ko đồng nhất, tạo với ĐT lành góc nhọn

Hình cắt cụt:( gặp trong tắc ruột do K ĐT)

+ Khẩu kính ĐT hẹp dần và thuốc bị dừng lại hoàn toàn.

+ Đôi khi thấy nhú lên 1 mẩu nhọn giống như ngọn lửa nến

Các hình ảnh chỉ có giá trị khi: cố định và có trên tất cả các phim

b) Chụp đối quang kép:

KT: sau khi thụt Baryt, bơm hơi vào trong ĐT rồi chụpCho phép phát hiện tổn thương nhỏ và sớm hơnCác hình ảnh:

+ Bề mặt tổn thương ko đều

+ Đáy rộng hơn chìêu cao

+ Thành ĐT phía đối diện lồi lõm

+ Thâm nhiễm cứng khu trú ở 1 vị trí trên thành ĐT

+ Ổ loét đọng thuốc, và sự biến đổi hỗn loạn của các nếp niêm mạc

Các hình ảnh có gía trị khi cố định và xuất hiện trên tất cả các phim

c) Soi ống mềm và sinh thíêt:

Phát hiện K ĐT ở gđ sớm, làm sinh thíêt gửi GPB giúp chẩn đoán xác định hoặc loại trừ K ĐT 1 cách chắc chắn nhấtThăm dò toàn bộ ĐT, phát hiện tổn thương phối hợp

Hình ảnh:

+ Thể u sùi: u sùi vào lòng ĐT, có nhiều múi, chân rộng, thường bị loét ở giữa

+ Thể loét: ổ loét: nền cứng, bờ cao và nham nhở. Khi tíên triển chiếm gần hết chu vi của ĐT (hình khuôn đúc)

+ Thể thâm nhiễm cứng: 1 đoạn ĐT vài cm dày lên và cứng. Mảng cứng dẹt, phát triển theo chu vi ĐT

Quan trọng nhất là phải sinh thiết gửi GPB: là tiêu chuẩn vàng

2.2.2. Thăm dò khác: đánh giá mức độ xâm lấn và di căn

SÂ gan:

+ Phát hiện được di căn gan > 1cm

+ Hình ảnh: khối giảm âm, kích thước thay đổi, 1 hoặc n` khối rải rác 2 thùy gan

+ Nghi ngờ: sinh thiết dưới hướng dẫn của SÂ

XQ ngực: phát hiện di căn phổi: hình ảnh thả bóngCEA: ko phải để chẩn đoán vì ko đặc hiệu, chủ yếu để tiên lượng, theo dõi sự táiphát và di căn sau mổ

CEA < 25 ng/ml -> u còn khả năng cắt bỏ

CEA > 100 ng/ml là 1 gợi ý K ĐT ko còn khả năng cắt bỏ hay đã di căn

Soi dạ dày, soi bàng quang,..khi nghi ngờ K xâm lấn các cơ quan này

   3. GĐ có BC

3.1. Tắc ruột:

- Thường gặp ở ĐT góc lách và ĐT sigma

- LS và Xq bụng ko chuẩn bị: tắc ruột thấp

- Chụp khung ĐT cản quang: hình ảnh cắt cụt

3.2. Abces cạnh khối u

- Do NT khối u, gặp nhiều ở ĐT P và manh tràng

- LS:

+  HCNT: sốt cao, kéo dài

+  HC bán tắc ruột

+  Khám thấy:   1 khối đau ở HCP, dễ nhầm với abces RT

3.3 VPM do thủng ĐT:

-  Có thể thủng ngay ở khối u, nhưng thường gặp là ở ĐT P do giãn

-  LS: HC viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

-  XQ: liềm hơi dưới hoành

3.4 Rò:

- Có thể rò ra ngoài da hoặc vào các tạng lân cận ( dạ dày, bàng quang, ruột non,..)

- Tùy vị trí mà LS thể hiện khác nhau

3.5 Chảy máu:

- Thường là chảy máu vi thể, ít khi chảy máu nặng

- LS: HCTM mạn tính

   4. Chẩn Đoán XĐ: dựa vào LS và CLS trên

-     LS chỉ có T/C gợi ý, ko đặc hiệu

-     Chẩn đoán K ĐT dựa vào thăm dò CLS

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀ CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

 1. Chẩn đoán phân biệt

1.1. K ĐT (P) phân biệt với:

- Apces RT sau MT

- VRT thể u ở người già

- Lao hồi tràng

- U do amip ở MT

- Lồng ruột mạn tính ở người già: thường do K

1.2. K ĐT (T) phân biệt với:

Đè ép từ ngoài vào ( u sau  phúc mạc, thận to, u mạc treo,..)

 2. Chẩn đoán giai đoạn: theo Dukes:

- Ducks A: K còn giới hạn ở thành ĐT

- Ducks B: K đã vượt qua thành ĐT nhưng chưa có di căn hạch

- Ducks C: đã có di căn hạch

- Ducks D: đã có di căn xa

 3. Phân loại theo Ducks cải tiến

A: K khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc

B:    B1: K tới cơ niêm, nhưng chưa vượt quá cơ niêm

B2: K vượt quá cơ niêm

C:  C1: B1 + thâm nhiễm hạch

C2: B2 + thâm nhiễm hạch

D: Di căn xa hoặc u ko cắt được

IV. ĐIỀU TRỊ

 1. Điều trị K ĐT ko có BC

-     Phẫu thuật là chủ yếu

-     Các PP khác: hóa chất, MD..có vai trò hỗ trợ

1.1. Phẫu thuật triệt căn

1.1.1. Nguyên tắc chung:

-     Cắt rộng rãi ĐT có khối u, cách bờ khối u ít nhất 5cm

-     Nạo vét hạch triệt để

-     Thắt và cắt các cuống mạch sát gốc: thực hiện trước tiên để tránh di bào K qua đg TM

-     Lập lại lưu thông đường tiêu hoá

1.1.2. Chuẩn bị trước mổ:

-     Điều chỉnh RL nước, điện giải

-     Dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

-     Thụt tháo ĐT cho sạch

-     KS dự phòng

1.1.3. Một số lưu ý

-     Khi vào ổ bụng phải thăm dò khă năng PT và cắt u

-     Việc thắt và cắt các cuống mạch phải được thực hiện trước tiên để tánh di bào theo đg TM

-     Ko bóp khối u khi PT ( gây phát tán theo đg TM và lòng ĐT

-     Nên dùng 2dải băng mềm buộc chặt 2đầu khối u tránh TB K rụng

-     Có thể rửa sạch 2đầu ĐT trứơc khi nối bằng nc muối SL

1.1.4. Phương pháp:

a) Với K ĐT P ( gồm: MT, ĐT lên, phần phải của ĐT ngang)

Phẫu thuật cắt nửa ĐT P là phương thức điều trị cơ bản K ĐT P

- Cắt đoạn cuối hồi tràng (khoảng 30cm), ĐT lên, phần P ĐT ngang

- Cắt các cuống mạch của ĐT P sát gốc

- Nạo vét hạch tới sát bờ P của cuống mạch mạc treo tràng trên

- Nối hồi- đại tràng: bên bên hoặc tận tận

b) Với K ĐT T ( K góc lách + K ĐT xuống + K ĐT sigma)

- Cắt nửa ĐT T:

+ Cắt bỏ phần T của ĐT ngang cho đến hết ĐT sigma

+ Cắt đm và tm mạc treo tràng dưới sát gốc

+ Nạo vét hạch triệt để

+ Nối ĐT ngang và trực tràng: tận tận hoặc bên-bên

- Cắt đoạn ĐT T cao:

+ Chỉ định: khi K ĐT góc lách

+ Cắt phần T của ĐT ngang và ĐT xuống

+ Cắt đm ĐT T sát gốc

+ Nạo vét hạch

+ Nối ĐT ngang và ĐT sigma

- Cắt đoạn ĐT sigma:

+ Chỉ định: K ĐT sigma

+ Cắt đoạn ĐT sigma

+ Cặp cắt cuống mạch MTT dưới phía dưới chỗ phân nhánh đm ĐT T

+ Nạo vét hạch cùng 1 khối

+ Nối ĐT xuống với trực tràng

c) Các phẫu thuật khác:

- Cắt đoạn ĐT ngang (ít áp dụng)

- Cắt ĐT gần toàn bộ hay toàn bộ: với K ĐT ở 2 hay nhiều vị trí

1.2. Phẫu thuật tạm thời

a) Cắt đoạn ĐT:

- Chỉ định: K ĐT dã có di căn nhiều nơi nhưng vẫn cát được

- Mục đích:

Tránh BC apces, tắc ruột, thủng

Tránh làm hậu môn nhân tạo

- Ưu điểm: mang lại kết quả chức năng tốt hơn

- Kĩ thuật: cắt ĐT và mạc treo tối thiểu để có thể làm miệng nối chắc chắn và nuôi dưỡng tốt

b) Nối tắt:

- Chỉ định: u ko còn khả năng cắt bỏ

- Mục đích: nhằm tạo lưu thông, tránh tình trạng tắc ruột

- KT:

+ Với K ĐT P: nối hồi- ĐT ngang

+ Với K ĐT T: nối ĐT ngang- ĐT sigma

c) Hậu môn nhân tạo:

- Chỉ định: K ĐT ko còn khả năng cắt bỏ và nối tắt

- KT: làm HMNT ở ĐT ngang hoặc ĐT sigma. Tuỳ theo vị trí u

 2. Điều trị K ĐT có biến chứng

Đặc điểm:   BN đến với bc: TR, thủng, chảy máu,..cần xử lý cấp cứu

Khi đó ĐT ko được chuẩn bị tốt, bẩn

2.1. Tắc ruột

Thái độ xử trí phụ thuộc vào: tình trạng ĐT phía trước khối u, toàn thân bn, mức độ xâm lấn, kinh nghiệm của bác sĩ

a) K ĐT P:

- Cắt 1/2 ĐT (P) và nối ngay

- Hoặc PT Quenu: cắt 1/2 ĐT P + Nối hồi- ĐT ngang bên bên + Dẫn lưu đầu ĐT

- Hoặc chỉ nối hồi – ĐT ngang khi: bn có thể trạng xấu, u ko còn khả năng cắt bỏ hoặc đã di căn phúc mạc

b) K ĐT T: Cắt ĐT T 2 thì (giảm tỉ lệ tử vong so với 1 thì)

- Làm HMNT trước khối u, cắt ĐT sau 10-15 ngày khi ĐT đã được chuẩn bị tốt

- Cắt ĐT (T) cấp cứu, đưa 2 đầu làm HMNT. Nối ĐT sẽ làm ở lần mổ sau

- Cắt đoạn ĐT cấp cứu, đưa 2đầu làm HMNT. Nối ĐT ở lần mổ sau

- Phẫu thuật Hartmann: với K ĐT sigma

+ Cắt đoạn ĐT sigma

+ Khâu kín trực tràng, làm HMNT ở ĐT xuống

- Nếu u ko quá thấp. Cắt ĐT gần toàn bộ hoặc toàn bộ rối nối hồi- ĐT sigma hoặc hồi- trực tràng một thì: phẫu thuật quá lớn, quá nguy hiểm trong đk cấp cứu

2.2. Abces quanh u

-     Ko làm thay đổi chỉ định cắt ĐT và nối ngay

-     Chú ý:

+     Hút sạch mủ trước,

+     Che bọc kĩ vùng mổ,

+     Đặt miệng nối xa vùng có ổ abces

+     Dẫn lưu tốt vùng abces

2.3. VPM do thủng

-     Mổ cấp cứu

-     Phải cắt ĐT cấp cứu, đưa 2 đầu ruột ra làm HMNT

-     Nối lại lưu thông tieu hoá ở lần mổ sau

2.4. Rò ĐT

Mổ giải quýêt đường rò, đồng thời điều trị K ĐT theo nguyên tắc chung

2.5 Chảy máu:

-     Thường chảy máu nhẹ, ko cần mổ cấp cứu, mổ khi ĐT đã được chuẩn bị tốt

-     Khi chảy máu nặng, ko cầm thì cần mổ cấp cứu cầm máu đồng thì giải quyết khối u theo nguyên tắc chung của điều trị K ĐT

 3. Điều trị hỗ trợ

3.1. Hoá trị liệu

-     Chỉ định: sau pt triệt căn K ĐT ở Dukes C ( gđ có nguy cơ tái phát và di căn sau mổ cao)

-     Phác đồ: 5FU + levamisole, hoặc FUFA

3.2 MD trị liệu:   ASLEM 0,3mg x 2ống/ngày x 30 ngày

Sau đó: 2 lần/tuần x 2 ống/lần

3.3. Xạ trị:

-     Có thể dùng tr pt để giảm kích thước của khối u va tr/ch cảu K ĐT

-     Có thể phối hợp với hóa trị

-     TD phụ: ch/máu, buồn nôn, mất cảm giác ngon miệng

 4. Theo dõi sau mổ

-     Mục đích: phát hiện tái phát tại chỗ và di căn xa

-     Thăm khám LS toàn diện 3 tháng 1 lần

-     Định lượng CEA và CA-199: 3 tháng/ lần trong 3 năm đầu, 6 tháng/ lần trong những năm sau

-     SÂ ổ bụng và chụp phổi: 3 tháng/ lần x 3 năm đầu. sau đó 6 tháng/ lần

-     Soi ĐT ống mềm: mỗi năm 1 lần trong 3 năm đầu. Sau đó 3 năm 1 lần

Câu 2: Chẩn đoán và điều trị K đại tràng: Câu 45 trong bộ  120 câu hỏi BSNT ngoại khoa

Gợi Ý Làm Bài:

Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng Của Sỏi Ống Mật Chủ

Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng Của Sỏi Ống Mật Chủ

I- Đại cương.

–> ĐN: Sỏi OMC là sỏi nằm trong đường mật chính, đoạn từ chỗ ống túi mật gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (Bóng Vater).

-    Sỏi OMC có thể hỡnh thành tại chỗ or trên gan or túi mật rơi xuống.

-    Sỏi OMC đơn thuần thương ít mà thường phối hợp với sỏi trong gan (70%)

-    Thành phần chủ yếu là: muối mật calcium-bilirubinate)

-   Chẩn đoán sỏi OMC: Ngoài lâm sàng cũn có các PP chẩn đoán hỡnh ảnh hỗ trợ hiệu quả khác như: ERCP, CLVT…

-   Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, nhưng biến chứng sót sỏi sau mổ, sỏi tái phát sau điều trị cũn rất cao.

II- Lâm sàng.

1- Cơ năng: Tam chứng Charcot: tái đi tái lại nhiều lần

-         Đau bụng:

Vị trí: Vùng gan, kiểu giun chui ống mật, HSFHướng lan: xuyên ra sau lưng, lan lên vai (P).Tính chất: Dữ dội, Trong lúc đau, nếu Bn ăn sẽ đau tăng lên do đường mật bị kích thích, nhất là ăn mỡ.Cường độ: Thay đổi theo kích thước, sự di chuyên của sỏi, tỡnh trạng tắc mật và viêm nhiễm của đường mật: âm ỉ or đau dữ dội từng cơn.

-         Sốt:

Xuất hiện sau vài giờ (6 – 12h) do nhiễm khuẩn đường mật.Sốt rét run, vó mồ hôi từng cơn.

-         Vàng da:

Thường xuất hiện sau đau bụng và sốt.Tuỳ thuộc vào mức độ sỏi làm tắc hoàn toàn or bán phần mà mức độ vàng da nhẹ (vàng nhẹ ở củng mạc) or vàng da đậm ở da và niêm mạc.

* 3 triệu chứng trên xuất hiện trong thời gian 5 – 7 ngày và tái phát nhiều lần là đặc điểm nổi bật của sỏi OMC.

* Một số triệu chứng khác:

-         H/c hoàng đảm: ngoài vàng da cũn có:

Nước tiểu sẫm màu, phân ít khi bạc màu (vỡ sỏi or giun ít khi gây tắc hoàn toàn)Ngứa toàn thân.

-         RL tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn, nôn, sợ mỡ, táo bón or ỉa chảy.

2- Toàn thân:

-        Mới đầu: toàn thân chưa có gỡ thay đổi.

-         Giai đoạn sau, khi đó có biểu hiện của viêm đường mật:

HCNT: Sốt cao, rét run, mệt mỏi nhiều, môi khô lưỡi bẩn hơi thở hôiHCNĐ: suy thận đái ít, vô niệu, ure máu cao, có thể có sốc nhiễm độc ( M nhanh nhỏ, khó bắt, HA tụt, vó mồ hôi, chân tay lạnh…)

3- Thực thể:

-         da, củng mạc mắt vàng: có thể vàng sẫm or vàng nhẹ. Trong trường hợp ko rừ, cần thăm khám kỹ để phát hiện biểu hiện vàng da.

-        Gan to đều cả 2 thuỳ, mật độ mềm, rung gan đau.

-         Túi mật to: rừ, di động theo nhịp thở, đôi khi sa xuống gần hố chậu (P)

Sau đợt viêm, túi mật có thể teo nhỏ, lúc này làm No pháp Murphy sẽ (+).

III- Cận lâm sàng.

1- Xquang gan mật:

-        Ngày nay ít được sử dụng do giá trị chẩn đoán ko cao + có Siêu Âm

-    Sỏi OMC ko cản quang but chụp gan có thể thấy gan to, bóng túi mật to

2- Siêu âm:

-        Là PP có giá trị chẩn đoán cao + an toàn + Rẻ + Nhanh.

-         Sỏi: hỡnh đậm âm kèm bóng cản, vị trí, kích thước sỏi; các khối u khác ko có bóng cản

Nhược điểm: khó phát hiện khi sỏi nhỏ kẹt ở phần thấp và do Tá Tràng gión.

-        Gan: to, nhu mô ko đều, có thể có sỏi trong gan.

-        Đường mật trong và ngoài gan gión

-    Túi mật gión, có thể có sỏi kèm theo or thành túi mật dày (viêm).

-    Dich ở phần thấp: do htg VFM mật, thấm mật FM.

-    Nhược: khó phát hiện ở BN bụng chướng hơi, Bn béo phỡ.

3- Chụp đường mật và ống tuỵ ngược dũng qua nội soi (ERCP)

(Pancreas Choledoretro Endoscopy)

-         Đây là 1 tiến bộ lớn trong chẩn đoán gan mật, vừa có tác dụng chẩn đoán, vừa có t/d điều trị.

-         Kỹ thuật: đưa ống soi mềm vào đoạn II Tá Tràng

Đến bóng Vater thỡ đưa ống sâu vào trong đường mật khoảng 1cmBơm thuốc cản quang và chụp.

-         Trong chẩn đoán:

Đánh giá mức độ hẹp đường mật: hoàn toàn or bán phần.Vị trí và số lượng sỏi.

-        Trong điều trị: Dùng sonde Dormia or Fogarty kéo sỏi xuống Tá Tràng

–> Các PP chụp đường mật khác.

-         Chọc mật qua da: Chọc kim vào đường mật trong gan (thường gión), sau đó bơm thuốc cản quang và chụp -> Thấy rừ đường mật, mức độ gión.

Nhược: Có nhiều biến chứng sau thủ thuật: Dũ mật, VFM mật…

-         Chụp đường mật qua đường uống or TM: ngày nay ít dùng.

Có thể thấy rừ đường mật trong và ngoài gan.

4- CLVT: MRI đường mật

-         Là PP hiện đại cho giá trị chẩn đoán cao. Nhưng đắt tiền, ko phải nơi nào cũng thực hiện được.

-    Gan to đều,

-    Đường mật trong và ngoài gan gión.

-    Túi mật to, thành túi mật dày, có thể có sỏi.

-    Thấy rừ nguyên nhân: Sỏi; giun…trong nhu mô gan, túi mật, đường mật.

5- Các XN máu:

–> CTM:

-         BC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT.

-         Nếu do giun BC ái toan tăng cao.

–> Sinh hoá:

-         Bilirubin toàn phần tăng cao, chủ yếu là Bil trực tiếp.

-         Nếu có nhiễm độc: Ure, Creatinin tăng;

-         RL c/n Gan: Protein toàn phần giảm, tỷ lệ Prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài.

-         No Pháp Koler (+): sau khi tiêm Vitamin K mà tỷ lệ Prothrombin tăng lên là vàng da do tắc mật.

–> Nước tiểu: Có Sắc tố mật, muối mật (+) -> Tình trạng ứ mật.

Câu 3: Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng u hố sau: Câu 109 trong bộ  120 câu hỏi BSNT ngoại khoa

Gợi Ý Làm Bài:

Đại cương:

- Chiếm 20-30% các u não người lớn.

- Ở trẻ em khoảng 70% các u nguyên phát phát sinh ở hố sau.

Vị trí :

- Xương, màng não

- Thân não và tiểu não

-Não thất 4

- mạch và các dây TK

Khi trình bày những triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của u não hố sau, các bạn không được quên những triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của u não nói chung. Đó là :

- Các triệu chứng của khối u – khối choán chỗ trong não. Biểu hiện tăng áp lực nội sọ gồm tăng thể tích của u,  tăng thể tích do phù não và ứ đọng dịch não tủy. Sự tăng áp lực nội sọ kéo dài dễ dàng ảnh hưởng đến tổ chức não và dây thần kinh sọ đưa đến tình trạng thay đổi tổ chức não biểu hiện rối loạn hoạt động chức năng của não và  sau đó thay đổi thực thể của não.

- Một số triệu chứng như buồn nôn, nôn, phù gai thị, đau đầu, động kinh… có thể gặp ở giai đoạn muộn của u não.

Đó là những phần chung các bạn nên viết thêm vào. Còn vấn đề trọng tâm của đề là về u não vùng hố sau. Các bạn cần trình bày thêm như:

U góc cầu tiểu não:

- Thường gặp ở nữ

- Tuổi trung bình 45-55T

- Phát triển từ lớp nhung mao mạc mạch quanh lỗ cảnh và dọc theo xoang đá trên

- Vùng dính vào của của U: mặt trong sau của xương đá (đuôi màng cứng)

Giới hạn bởi tiểu não, phần trên của hành não và phần bên của cầu não. Nếu u phát triển về bán cầu tiểu não mà đè ép ít về phía hành não và cầu não thì phẫu thuật tương đối đơn giản, nhưng nếu u chủ yếu phát triển về phía cầu não và hành não sẽ gây tổn thương các mạch máu nuôi hành-cầu não do bị đè ép và do đó lấy bỏ hoàn toàn u là rất khó khăn. Các u ở góc cầu tiểu não hay gặp:

U dây thần kinh thính giác (u  dây  VIII), bệnh  gặp nhiều  ở  phụ nữ nhiều hơn nam giới.

- Schwannome: phát triển từ các tế bào schwann của dây TK thính giác.

- Ngược lại neurofibrome phát triển từ tất các thành phần tạo dây TK.

Lâm sàng:

- Điếc tiếp nhận 1 bên sau ốc tai

- Ù tai, HC tiền đình

- Lan vào góc cầu tiểu não : lan dây V-VI

U màng não phát triển ở bờ trên xương đá.

Triệu chứng của u góc cầu tiểu não: Ù tai, chóng mặt, giảm thính lực. Nếu có biểu hiện tê ở mặt và lưỡi là do u chèn ép vào dây V.

U tiểu não:

- Ở trẻ em, lành tính: astrocytome pilocytique hay astrocytome fibrillaire có thể  chuyển không biệt hoá.

- Người già: astrocytome fibrillaire và không biệt hoá

Có thể gặp ở thùy giun hoặc ở bán cầu tiểu não.

Triệu chứng: Đau đầu, xu hướng ngày  một tăng Hội chứng tăng tăng áp lực nội sọ rõ, buồn nôn và nôn.

Rối loạn dáng đi, đi không vững, lảo đảo do rối loạn thăng bằng, bệnh hay bị té ngã phía bên u.

U thân não:

- Thường TE, ít ng lớn

- Thường phát triên ra ngoài vào góc cầu tiểu não và bể não

- Thường không biệt hoá ở ng lớn

Triệu chứng: Đau đầu, xu hướng ngày  một tăng Hội chứng tăng tăng áp lực nội sọ rõ, buồn nôn và nôn, có thể có liệt các giây thần kinh sọ.

Triệu chứng cận lâm sàng hay gặp:

- Đặc điểm hình ảnh trên phim CT

+ Thấy khối choán chỗ làm phình to thân não, giảm tỷ trọng, đè đẩy cuống tiểu não, não thất IV và bể lân cận

+ Thường có giới hạn không rõ do u thâm nhiễm.

+ Có thể có phù xung quanh

+ Tổn thương không ngấm hoặc có ngấm thuốc tùy mức độ ác tính.

 Kết luận: Đây là một câu hỏi khó, đòi hỏi phải tổng hợp nhiều kiến thức về giải phẫu, ngoại khoa, chẩn đoán hình ảnh, thần kinh. Những gợi ý trên đây chỉ là những tham khảo cho các bạn.

Câu 4: Trình bày biến chứng sỏi niệu quản: Câu 82 trong bộ  120 câu hỏi BSNT ngoại khoa

Gợi Ý Làm Bài:

Biến Chứng Chính Của Sỏi Niệu Quản

Đại cương:

–> Sỏi niệu quản chiếm TL 20-25% sỏi tiết niệu nói chung. 80% là từ đài bể thận đi xuống.

–> Sỏi niệu quản được coi như là 1 bệnh cấp cứu trì hoãn vì rất dễ gây ra các biến chứng có thể dẫn đến tử vong nếu ko xử trí kịp thời. Các biến chứng chính thường gặp là

-        Viêm thận bể thận cấp.

-        Ứ đọng nước tiểu: thận ứ nước, ứ mủ.

-        Suy thận cấp do sỏi.

I- VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP:

1- Đại cương.

–> Viêm đài bể thận là một trong những biến chứng thường gặp của sỏi niệu quản.

–> Nguyên nhân: do quá trình ứ đọng nước tiểu do sỏi và NK ngược dòng

–>      Nếu được điều trị sớm trong giai đoạn cấp thì tổn thương viêm sẽ hết, chức năng thận hồi phục hoàn toàn. Nhưng nếu bệnh diễn biến kéo dài, ko điều trị triệt để nguyên nhân sẽ dẫn đến VT-BT mạn tính, gây suy thận mạn.

2-  Chẩn đoán xác định:

–> Lâm sàng

- Cơ năng:

Tiền sử hoặc hiện tại có cơn đau quặn thận: khởi fát sau khi lao động nặng; đau đột ngột, đau thành cơn dữ dội vùng thắt lưng; hướng lan: sỏi 1/3 T: lan xuống tinh hoàn. sỏi 1/3G: lan xuống hố chậu. sỏi 1/3 D: lan xuống bìu.RL tiểu tiện như:đái đục, đái mủ, đái máu thoáng qua, đái buốt, rắt.

-    Toàn thân: HCNT: mệt mỏi, sốt cao, có thể rét run.

-    Khám: co cứng cơ vùng thắt lưng bên có sỏi; vỗ hông lưng đau.

–> Cận lâm sàng

-        CT máu: BC tăng: BCĐNTT tăng; máu lắng tăng

-    XN nước tiểu: số lượng VK>103/ml, HC niệu (+++); BC niệu (+++)

-        cấy nước tiểu: chủ yếu là VK gram (-), 60-80% là E.coli.

-    XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị: Hình sỏi niệu quản 1 or 2 bên

-   Siêu âm: hình sỏi NQ biểu hiện là hình ảnh đậm âm kèm bóng cản, đài bể thận trên chỗ tắc giãn.

* Như vậy chẩn đoán xác định dựa và 2 yếu tố: có sỏi NQ, và VK (+) trong nước tiểu

3- Điều trị:

–> Thái độ xử trí:

-        Điều trị ổn định tình trạng viêm rồi giải quyết NN (sỏi NQ)

-   Nếu điều trị tình trạng NK ko ổn định thì phải mổ lấy sỏi NQ và tiếp tục hồi sức chống NK.

–> Điều trị nội khoa:

-         Liệu pháp KS:

Tốt nhất là theo KS đồ. Nếu ko có KS đồ thì phối hợp KS phổ rộng:cefalosporin thế hệ 3+ aminosid or quinolone

                   –> Giải quyết sỏi NQ:

-         Bằng thủ thuật:

CĐ: sỏi nhỏ, Φ < 1cm, với điều kiện hết NKTN.Cụ thể:

sỏi 1/3T niệu quản: tán sỏi ngoài cơ thể.sỏi 1/3D niệu quản: nội soi gắp sỏi hay tán sỏi qua nội soi.

-    Bằng phẫu thuật:

CĐ: sỏi lớn, xù xì, Φ >1cm; tình trạng NT ko ổn địnhCụ thể:

Mở NQ lấy sỏiLập lưu thông BT-NQ-BQ.

II- Ứ NƯỚC Ứ MỦ THẬN DO SỎI

1- Đại cương.

-        Biến chứng ứ nước ứ mủ là biến chứng thường gặp của sỏi niệu quản.

-        Thận ứ mủ là tình trạng sỏi niệu quản tắc chít hẹp, NK để quá muộn ko điều trị

-        Niệu quản trên chỗ sỏi bị giãn, đài bể thận cũng giãn dần gây ứ nước, ứ mủ, tổ chức thận dần bị phá huỷ.

2- Chẩn đoán xác định

2.1- Lâm sàng Thận ứ nước.

–> ĐN: Thận ứ nước là tình trạng chít hẹp làm ứ nước gây giãn đài bể thận, thận bên tổn thương to, bên lành bù trừ.

–> Lâm sàng:

-        Tiền sử: sỏi NQ: cơn đau quặn thận nhẹ.

-         HC tắc nghẽn đường tiết niệu trên do sỏi: Đau thắt lưng + Thận to ứ nước.

Đau vùng thắt lưng âm ỉ, liên tục.Căng tức nhức nhối rất khó chịu, chán ăn, uống nhiều.Thận to vùng thắt lưng: căng, mềm, đàn hồi, di động được, ấn vào đau tứcChạm thận (+), Bập bềnh thận (+).

2.2- Lâm sàng thận ứ mủ.

–> ĐN:Thận ứ mủ là tình trạng sỏi NQ tắc chít hẹp, NQ để quá muộn ko điều trị.

–> Lâm sàng.

-        Tiền sử: Sỏi NQ với cơn đau quặn thận và nhiễm khuẩn nhiều đợt.

-         HC tắc nghẽn đường tiết niệu trên do sỏi: Đau thắt lưng + Thận to ứ mủ.

Đau dữ dội vùng thắt lưng, trội lên căng tức, không ăn ngủ được.Đái nước tiểu đục như nước vo gạo hay như sữa.Thận to căng vùng thắt lưng: chắc, rất đau, ít di độngVùng thắt lưng phù nề tấy đỏ do thấm nước tiểu mủ ra quanh thận.

2.3- CLS:

–> XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị: bóng thận bên tổn thương to hơn bt.

–> SÂ:

-Chẩn đoán sỏi NQ: h/a đậm âm kèm bóng cản.

- Đánh giá mức độ ứ nước, tình trạng nhu mô thận:

Hình ảnh thận toĐài bể thận giãn.Nhu mô thận mỏngNiệu quản giãn.

–> UIV: Đánh giá chính xác chức năng thận bên tổn thương và bù trừ của thận bên đối diện.

–> CTM:

- Thận ứ nước: BC hơi tăng, tốc độ máu lắng tăng nhẹ.

- Thận ứ mủ: BC tăng cao, chủ yếu BCĐNTT, tốc độ máu lắng tăng.

–> Nước tiểu:

-Thận ứ mủ: HC (++), BC (+++), cấy nước tiểu có VK > 105/ml

3- Điều trị.

3.1- Thận ứ nước.

–> Nguyên tắc: chú ý khả năng bảo tồn, hạn chế tối đa cắt bỏ thận.

–> Bảo tồn thận:

-CĐ:

chức năng thận chưa bị mất hoàn toànNhu mô thận còn dày 3 – 5mm.Nước tiểu đục VK < 104/ml

-PT:

Lấy sỏi = tán sỏi hoặc mổ lấy sỏi.Phục hồi lưu thông NQ: đơn thuần or đặt ống thông NQ or dẫn lưu thận

–> Cắt thận:

- CĐ: Thận mất hết chức năng, chỉ còn là túi chứa nước tiểu, thận bên đối diện bù trừ hoàn toàn.

3.2- Thận ứ mủ.

-   Cắt thận được chỉ định, nhưng với điều kiện thận đối diện còn đảm bảo được chức năng lọc.

-   Thận đối diện là thận bệnh lý thì chỉ lấy sỏi NQ và dẫn lưu thận mủ.

-   Thận ứ mủ nhiễm khuẩn cấp or nhiễm khuẩn huyết, ĐTĐ, thể trạng suy sụp nhiều -> Dẫn lưu thận nội khoa, đánh giá chức năng 2 thận và toàn thân rồi đưa ra hướng xử trí sau.

III- VÔ NIỆU

–> Vô niệu được xác định khi số lượng nước tiểu < 100ml/24h, thiểu niệu khi lượng nước tiểu < 400ml/24h

–> Nguyên nhân:

- Sỏi NQ 2 bên gây Thận ứ nước kéo dài -> Tổn thương không hồi phục cả 2 thận.

- Có khi chỉ có sỏi 1 bên nhưng cũng gây vô niệu hoàn toàn.

–> Chỉ định phẫu thuật cấp cứu khi có chẩn đoán xác định

IV- SUY THẬN CẤP.

1- Đại cương.

–> ĐN là sự suy giảm đột ngột các chức năng thận biểu hiện trên LS là tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu.

–> Suy thận cấp sau thận do sỏi NQ thường gặp sỏi NQ 2 bên.

2- Chẩn đoán xác định:

 –> Lâm sàng:

-         Tiền sử sỏi NQ (thận): cơn đau quặn thắt lưng nhiều lần

-         Thiểu niệu ( V nước tiểu < 400ml/24h) hoặc vô niệu ( V < 200ml/24h).

-         Các tr/c biểu hiện hậu quả của tình trạng STC:

Phù, mệt mỏi, chán ănThở nhanh, khó thở, RL nhịp thở ( kiểu cheyne stock)RL tuần hoàn: Nhịp tim tăng -> Ngừng tim, HA tăng cao.Kích thích vật vã, hôn mê.

–> Cận lâm sàng:

-         Sinh hoá:

Biểu hiện tình trạng STC: ure, creatinin tăng cao.RL nước và điện giải: Na, K tăng (Nguy hiểm);  toan hóa máu

-        CTM: HC giảm < 3triệu, BC tăng cao, máu lắng tăng.

-        XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị: có hình ảnh sỏi 1 bên hoăc 2 bên

-         Siêu âm:

Sỏi NQ biểu hiện là hình ảnh đậm âm kèm bóng cản.Thận to, đài bể thận giãn.Bất thường của thận bên dối diện.

3- Điều trị: Điều trị theo nguyên tắc sau:

–> Điều chỉnh thăng bằng nước điện giải, thăng bằng toan kiềm.

-         Hạn chế Kali máu tăng là quan trọng nhất:

Hạn chế thức ăn có K như rau, quả.Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn xuất huyết.Dùng Resin trao đổi ion (resonium, kayesalat) kéo K+ ra đường phân.Lọc máu ngoài thận khi K+ máu > 6,5 mmol/l

-         Ngoài ra còn điều chỉnh Na, Ca.

–> Hạn chế Nito phi Protein máu:

-         Chế độ ăn: giảm đạm, nhiều Glucid, Lipid.

-         Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn.

–> Chỉ định lọc máu:

-         K+ máu > 6,5 mmol/l

-         Ure > 35 mmol/l

-         Creatinin > 600 mcmol/l (Suy thận đô IIIb)

-         Có biểu hiện toan máu nặng.

–> Giải quyết NN:

-    Mổ lấy sỏi, phục hồi lưu thông BT-NQ-BQ

-    Dẫn lưu tạm thời qua da (để hồi sức) nếu tình trạng BN nặng.

V- TĂNG HUYẾT ÁP

VI- MỘT SỐ BIẾN CHỨNG SAU MỔ

 –> Làm rách phúc mạc: tạo một lỗ thông từ ngoài vào trong ổ bụng.

–> Rò nước tiểu từ niệu quản: Do đoạn chít hẹp phía dưới hòn sỏi chưa được giải quyết triệt để.

–> Suy thận không bù trừ:Tuy đã giải quyết nguyên nhân chít tắc, nhưng thận vẫn không thể hồi phục được.

Câu 5: Chẩn đoán và điều trị VRT điển hình: Câu 1 trong bộ  120 câu hỏi BSNT ngoại khoa

Gợi Ý Làm Bài:

I- Đại cương:

-         VRT là 1 CC ngoại khoa thường gặp nhất, cần phảI được chẩn đoán sớm (trước 6 tiếng) và được mổ sớm.

-         Chẩn đoán VRT chủ yếu dựa vào LS: Thể điển hình thì dề chẩn đoán. Tuy nhiên với các thể không điển hình thì khó chẩn đoán vì:

Vị trí bất thường của RT: sau manh tràng, dưới gan, trong tiểu khung, sau hồi tràng, hình phễu.Triệu chứng đa dạng nên dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh khác.

-         Khi đã chẩn đoán xác định VRT cần phảI mổ cấp cứu do:

Không tương xứng giữa TCLS với tổn thương GPB.Nếu để muộn có nhiều biến chứng nguy hiểm, ko lường trước đựơc.Nếu được mổ sớm, xử trí tốt thì cho kết quả tốt, nếu ko sẽ để lại biến chứng xấu sau mổ.

* GPB: Thường chia ra 4 thể GPB tương đương với 4 GĐ:

–> Thể VRT xuất tiết: 6 – 12h đầu

-        Kích thước RT to hơn bình thường, đầu tù.

-        Thành phù nề, sung huyết, các mạch máu cương tụ

-        Vi thể: có sự xâm nhập của BCĐN, niêm mạc RT còn nguyên vẹn.

-        Không có Phản ứng của FM: xuất tiết.

 –> VRT mủ: 12 – 24h đầu

-        RT sưng to, có giả mạc xung quanh, trong lòng RT chứa mủ thối.

-        vi thể: nhiều ổ loét nhỏ trên bề mặt niêm mạc RT, H/a xâm nhập BC.

-        ít dịch đục trong ổ bụng vùng hố chậu (F) do phản ứng của FM.

 –> VRT hoại tử: > 24h

-        RT hoại tử với h/a như lá úa với nhiều đám hoại tử đen.

-        vi thể: ht viêm và hoại tử toàn bộ thành RT.

-        Ô bụngvùng HCF or túi cùng Douglas có dịch đục, cấy có VK.

 –> VRT thủng:

-        Thành RT bị viêm hoại tử,dễ vỡ + mủ ứ trong lòng RT làm RT giãn căng.

-   RT vỡ -> tràn mủ vào trong ổ bụng -> VFM toàn thể or được mạc nối lớn và các tạng trong ổ bụng bọc lại thành apxe hay VFM khu trú.

II- Chẩn đoán xác định:

1- Thể điển hình:

1.1 Lâm sàng:

–> Cơ năng:

-         Đau bụng: là Tc thường gặp và là nguyên nhân chủ yếu khiến Bn đến viện:

Vị trí: vùng HCF. Lúc đầu có thể đau quanh rốn sau đó dần dần khu trú vùng HCFT/c: Thường âm ỉ không thành cơn, cảm giác nặng vùng HCF.ít gặp đau dữ dội, chỉ gặp khi RT sắp vỡ, or giun chui vào lòng RTĐau tăng lên và lan ra khắp bụng khi RT vỡ.

-   Buồn nôn và nôn: ít khi nôn, chỉ buồn nôn. Thường xuất hiện muộn sau khi đau bụng.

-        Bí trung đại tiện: Khi đã có VFM, có khi gặp trường hợp ỉa lỏng.

–> Toàn thân:

-         Sốt: thường 37’5 – 38 độ, ít khi sốt cao.

Chỉ sốt cao khi RT nung mủ sắp vỡ or đã vỡ.ở TE thường thấy sốt cao hơn, còn ở người già thì thường sốt nhẹ or không sốt đôI khi thể hoại tử còn hạ thân nhiệt.

-         Thể trạng nhiễm trùng: môI khô, lưỡi bẩn, hơI thở hôI,

 –> Thực thể:

-   Nhìn: bụng xẹp, di động theo nhịp thở. Khi đã có VFM thì bụng di động ít hơn.

-         Sờ: Thăm khám phảI hết sức nhẹ nhàng từ HCT sau đó mới đến vùng HCF để tìm 3 Tc quan trọng: Đau khi ấn vào vùng HCF, tăng cảm giác đau ở da bụng và phản ứng thành bụng.

Đau khi ấn: ấn sâu vao HCF bn cảm thấy đau chói, lan toả vùng HCF.Phản ứng thành bụng ở HCF: là FƯ của FM với nguyên nhân nhiễm khuẩn trong ổ bụng.

ấn nhẹ tay xuống thành bụng thấy Bn kêu đau or nhăn mặt và thấy cơ thành bụng vùng tạng tổn thương co lại ngay dưới đầu ngón tay ấn.Tc này thấy rõ ở người trẻ khoẻ, ko rõ ràng ở người già.Là dh quan trọng nhất để chẩn xđ VRT, cần phảI thăm khám cẩn thận và nhẹ nhàng để sớm phát hiện được Tc.Tìm 1 số điểm đau:

Mc-Burney: Điểm giữa đường nối rốn với GCTTLanz: 1/3 ngoài bên phảI đường nối 2 gai chậu trước trên.Clado: Điểm giao giữa bờ ngoài cơ thẳng to và đường nối 2 GCTT.

-         1 số dấu hiệu khác:

Blumberg: Bn đau khi Bsỹ ấn tay sâu vào HCF, đau tăng lên khi bsỹ bỏ tay ra đột ngộtRowsing: Đau ở HCF khi ấn dồn 2 tay liên tiếp vào HCT.

-   Thăm trực tràng or Âm đạo ở phụ nữ: thấy túi cùng bên phảI đau, nếu ở gđ có VFM thì túi cùng Douglas ấn đau.

1.2 Cận LS:

–> CTM: BC tăng cao: thường 10.000 -> 15.000/mm3, chủ yếu là BCĐNTT.

-         Có khoảng 30% không thấy tăng BC (có thể gặp ở người già do phản ứng của cơ thể kém hơn người trẻ tuổi)

 –> Xquang bụng không chuẩn bị:

-        ít có giá trị, chỉ có giá trị khi chẩn đoán phân biệt với bệnh khác:

-   Dh âm tính: không có liềm hơI, không có mức nước mức hơI, sỏi niệu quản.

-   VRT muộn: biểu hiện Liệt Ruột cơ năng: ruột giãn toàn bộ (cả ruột non lẫn đại tràng).

-    Quai ruột cảnh giới: Hình quai ruột giãn ở HCF, mờ HCF

  –> Siêu âm:

-         Rẻ – An toàn – nhanh – Giá trị chẩn đoán cao. Nhưng phụ thuộc nhiều là trình độ người làm SÂ.

-         SA có giá trị nhất là: đường kính RT to hơn bình thường: > 7mm

Mặt cắt dọc: Hình ảnh tăng âm, tăng kích thước của ruột thừa viêm, xung quanh có dịch, có hình ảnh ngón tay.Mặt cắt ngang: Hình ảnh  bia bắn (các vòng tròn đồng tâm)

-    Có giá trị trong chẩn đoán b/c của VRT: apxe RT, đám quánh RT.

-    Dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt là HCF và túi cùng Douglas

-   Phân biệt với các bệnh khác: sỏi niệu quản, GEU, u nang buồng trứng…

–> Nội soi ổ bụng:

-   Rất có giá trị trong chẩn đoán trường hợp VRT ở vị trí bất thường, các dh LS không điển hình, cần phân biệt với các bệnh lý khác ở phụ nữ như: vỡ nang DeGraff, viêm phần phụ, chửa ngoài tử cung..

-    Có giá trị trong điều trị: cắt RT bằng nội soi.

Như vậy, chẩn đoán xác định VRT:

* LS: Đau bụng HCF – FƯTB ở HCF – Điểm Mc-Burney ấn đau.

* SÂ: Cho hình ảnh RT viêm. Nếu nghi ngờ -> Nội soi ổ bụng. Một số trường hợp khó còn cần chỉ định CT ổ bụng.

Một số thể lâm sàng khác các bạn có thể trình bày thêm vào như:

- Viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ

- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai

- Viêm ruột thừa ở người già

- Một số thể viêm ruột thừa ở vị trí khác bình thường : VRT dưới gan, VRT sau manh tràng, VRT ở trong khung chậu, VRT ở mạc treo ruột, VRT ở HCT

III- Chẩn đoán phân biệt.

1- Các bệnh tiêu hoá:

–> Thủng dạ dày tá tràng:

-        Đau bụng đột ngột dữ dội phần trên rốn.

-        Co cứng nửa bụng phảI, vùng thượng vị.

-        X quang có liềm hơi.

-        Dễ nhầm là VRT nếu dịch DD chảy xuống HCF gây viêm HCF.

–> Viêm túi mật cấp: VRT dưới gan cần phân biệt:

-        Đau dưới sườn phải, sốt, rét run, có thể có vàng da.

-        ấn DSP đau, có phản ứng, có thể sờ thấy túi mật to.

-        Siêu âm: Thành túi mật dầy, có thấy sỏi ở OMC, túi mật.

 –> Viêm túi thừa Meckel: VRT trong ổ bụng:

-        Thường ở trẻ <18 tuổi. Diễn biến từng đợt.

-        Đau gần bên phải rốn, sốt.

-        Dấu hiệu tắc ruột, ỉa phân đen.

-        Thường chỉ chẩn đoán được trong mổ.

* Chỉ chẩn đoán được trước mổ khi : Có nghĩ đến và cho chụp đồng vị phóng xạ thấy tế bào giống tế bào niêm mạc dạ day tập trung ở ruột non vùng quanh rốn bên phải (vì các đảo tế bào ở túi thừa Meckel giống niêm mạc của dạ dày)

–> U manh tràng :

-        Thay đổi thói quen đại tiện : táo bón or ỉa lỏng.

-        Dấu hiệu tắc ruột hoặc bán tắc ruột.

-        Khám thấy khối u ở mạng sườn phải hay HCP.

-        X quang có thuốc cản quang: hình khuyết ko đều ở Manh tràng.

-        Nội soi ĐT bằng ống mềm cho chẩn đoán xác định.

–> Viêm hạch mạc treo:

-         Thường gặp ở TE.

-         Bệnh cảnh giống VRT cấp: quanh rốn, buồn nôn, nôn.

-         Chỉ chẩn đoán được trong mổ: RT bình thường, Hạch mạc treo Hồi Tràng viêm rất to.

–> Viêm đoạn cuối Hồi tràng:

-         Thường gặp ở người trẻ.

-         Bệnh cảnh giống VRT cấp, thường có ỉa chảy.

-         Chẩn đoán xác định trong mổ.

 2- Các bệnh tiết niệu:

–> Sỏi niệu quản phân biệt với VRT sau manh tràng.:

-         Cơn đau quặn thận (P): đau cơn, xuyên ra sau lưng, lan xuống bẹn bìu (P)

-         Có thể đáI máu, đáI dắt, buốt,

-         SÂ, XQ, UIV có thể chẩn đoán xác định sỏi NQ.

–> Viêm đường tiết niệu:

-         HC kích thích: đáI dắt buốt, đáI đục, đôI khi đáI máu,

-         XN nước tiểu: trụ BC, mủ trong nước tiểu.

3- Các bệnh sản khoa:

–> GEU bên (P)

-         Tiền sử chậm kinh, HCG (+)

-         Đau bụng HCF, ra máu ÂĐ.

-         TC to không tương xứng với tuổi thai..

-         Khối cạnh TC, ranh giới ko rõ. SÂ khối cạnh TC âm vang ko đồng nhất.

-         Nạo sinh thiết niêm mạc TC: không có ngoại sản mạc và rau thai.

–> U nang buồng trứng:

-        Đau đột ngột vùng hạ vị.

-        Toàn thân choáng váng, HA tụt.

-   Thăm ÂĐ kết hợp với khám bụng: khối cạnh TC, ranh giới rõ, di động, ấn đau chói.

-        SÂ: thấy rõ khối cạnh TC.

–> Viêm mủ vòi trứng.

-         Đau bụng liên tục 2 bên hố chậu.

-         Ra khí hư, hôi.

-         HCNT: sốt cao: 39 độ.

-         SÂ: dịch cùng đồ, phần phụ 2 bên to hơn bình thường.

 –> Vỡ nang cơ năng: De Graff.

–> Doạ sảy thai:

-         Tiền sử chậm kinh, HCG (+).

-         Đau bụng hạ vị, ra máu ÂĐ. Có cơn co TC.

-         TC to bằng tuổi thai, CTC hé mở.

IV. Điều trị

Nguyên tắc:

-        Phối hợp tốt  cả điều trị cả ngoại khoa và nội khoa.

-        Cần nhanh chóng cấp cứu lấy bỏ RT và lau rửa ổ bụng kỹ.

-        KS cả trước, trong và sau mổ, đồng thời chống nhiễm khuẩn tốt

Tiến hành:

-         Hồi sức tích cực đặc biệt bệnh nhân có thể trạng yếu, nhiễm khuẩn và suy đa phủ tạng:

Đặt đường truyền 1 trung ương, 1 ngoại vi.Sonde dạ dày hút liên tục.Kháng sinh truyền TM: Phổ rộng, kết hợp Aminoside + b Lactam và chống VK kỵ khí Metronidazone.Bồi phụ nước và điện giải, dinh dưỡng nâng cao thể trạng.

-         Mổ:

Gây mê NKQĐường rạch: Đường giữa dưới rốn hoặc bờ ngoài cơ thẳng to.Tìm và cắt RT: Có thể vùi nếu manh tràng tg đối mềm mại. Nếu RT mủn và manh tràng mủn thì mở thông manh tràng.Tìm và cắt túi thừa Meckel : Cách hồi tràng 60 – 80cm, nằm ở bờ tự do của Hồi tràng.Lờy dịch ổ bụng làm XN GPB và KS đồ.Lau rửa ổ bụng, đặc biệt 2 bên hố chậu, thấm sạch, xếp lại ruột.Đặt dẫn lưu HCP, Douglas.Đóng bụng 1 lớp để da hở.

Theo dõi sau mổ :

-        Kháng sinh toàn thân 7 ngày.

-        Theo dõi chặt chẽ: M, HA, T, tình trạng vết mổ.

-        Tiếp tục bồi phụ đảm bảo cân bằng nước điện giải.

-        Nuôi dưỡng qua đường TM

-        Theo dõi biến chứng tim mạch, thận, hô hấp …

-        Cắt chỉ sau 2 – 3 tuần.

Lưu ý trong điều trị VRT cần phải chẩn đoán sớm, chính xác để điều trị kịp thời, mổ sớm tránh các biến chứng của viêm ruột thừa

Câu 6: Chẩn đoán và điều trị chấn thương cột sống thắt lưng không liệt tuỷ.: Câu 64 trong bộ  120 câu hỏi BSNT ngoại khoa

Gợi Ý Làm Bài:

Đây là một câu khá khó viết. Nếu là Chẩn đoán và điều trị chấn thương cột sống thắt lưng ” có ” liệt tuỷ thì có lẽ có nhiều thứ để viết hơn.

Các bạn có thể tham khảo thêm các bài viết từ trang 678 -684 trong cuốn sách Chẩn đoán và điều trị các bệnh ngoại khoa của GS Đặng Hanh Đệ – xuất bản năm 2013 để viết cho chính xác hơn.

Dưới đây là một vài gợi ý để các bạn tham khảo.

I.  Đại cương:

-          CTCS được biết đến như một thương tổn có tiên lượng rất tồi bởi tỉ lệ tử vong cao và di chứng thần kinh nặng nề.

-          Nguyên nhân chủ yếu là ngã cao và tai nạn giao thông.

-          Phần cột sống lưng- thắt lưng là phần nối giữa đoạn tương đối cố định là đoạn lưng với đoạn di động là đoạn thắt lưng nên hay bị gãy nhất. Chấn thương cột sống lưng – thắt lưng chiếm 75% tổng số các gãy cột sống.

-          Chẩn đoán gãy cột sống lưng thắt lưng ngày nay có nhiều tiến bộ với ứng dụng của chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân cho thấy rõ tình trạng tổn thương cột sống và phần mềm : tủy sống, màng não tủy, dây chằng v.v…

-          Hậu quả chủ yếu của gãy cột sống là liệt tủy, nói chung chiếm 15-20% số ca gãy cột sống. Ở Việt nam tỉ lệ này có thể lên tới 70% do quản lý và hiểu biết về bệnh còn kém.

-          Kết quả điều trị phụ thuộc 1 phần quan trọng vào quản lý và xử trí cấp cứu ban đầu.

II. Cơ chế và tổn thương cột sống lưng – thắt lưng

1.      Nguyên nhân chấn thương:

-          Do ngã cao :

Ngã cao thông thường 1-2m thân đốt sống thường bị xẹp , lún. Trên phim nghiêng thấy thân đốt sống bị xẹp phía trước hình chêm. Xẹp lún ¼ – 1/3 bề cao thân đốt sống thường vững, các thành phần khác của đốt sống và tủy sống thường không việc gì. Xẹp lún ½ bề cao thân đốt sống thường không vững, cần phát hiện kỹ tổn thương với chụp cắt lớp và chụp cộng hưởng từ.

Cần phát hiện tổn thương xương gót và khớp háng kèm theo.

-          Do vật nặng đổ vào lưng :

Gãy cột sống thường nặng, không vững, 70% có liệt tủy kèm theo.

-          Do bị tông thẳng vào lưng:

Thường gặp trong tai nạn giao thông. Đốt sống bị vỡ nặng,hay kèm trật khớp và 90% có liệt tủy,

2.      Cơ chế chấn thương:

-          Tổn thương gập và xoay:

+ Tổn thương mất vững do trật khớp 1 bên hoặc cả 2 bên, dây chằng dọc sau rách.

+ Tủy bị kéo dãn và ép:  chịu cả lực trực tiếp và thiếu máu tủy.

-          Tổn thương ép:

+ Tổn thương vững vì dây chằng và trục sau còn nguyên vẹn.

-          Tổn thương ưỡn quá mức:

+ Tổn thương cả dây chằng và đĩa đệm.

+ Thường tổn thương tủy không hoàn toàn và tủy trung tâm.

 III.           Chẩn đoán chấn thương CSTL không liệt tủy.

1.      Lâm sàng:

1.1.Cơ năng:

-          Hỏi cơ chế , nguyên nhân chấn thương cho phép ước lượng thương tổn giải phẫu.

-          Hỏi xử trí ban đầu tại nơi tai nạn.

-          Triệu chứng cơ năng : đau chói tại vùng lưng nơi cột sống gãy.

1.2.Toàn thân :

-           Có thể có tình trạng suy hô hấp do liệt các cơ liên sườn khi chấn thương cột sống lưng, tràn máu tràn khí màng phổi kèm theo: biểu hiện thở nhanh , nông , cánh mũi phập phồng, các cơ liên sườn không di động.

-           Có thể có sốc gặp trong đa chấn thương.

 1.3.Thực thể:

-          Cần khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa trên ván cứng hoặc nằm sấp trên vòng mềm

-          Cởi quần áo để quan sát được các gai sống

-          Bệnh nhân nằm sấp : Quan sát vị tri sưng nề, sây sát, bầm tím vùng lưng – thắt lưng, cơ nổi hằn 2 bên vị trí chấn thương.

-          Bệnh nhân nằm ngửa :Luồn tay để nắn các mỏm gai,  tìm chỗ hẫng , điểm đau chói, thấy các cơ cạnh cột sống co cứng.

-          Bụng chướng do liệt ruột.

-          Khám thần kinh loại trừ các dấu hiệu của liệt tủy, chèn ép tủy:

 * Hội chứng tại nơi tổn thương:

Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác và đau theo rễ thần kinh, đau dữ dội, đau tăng khi gắng sức, khi ho rặn, hoặc chỉ tê bì.Rối loạn vận động (yếu cơ vùng rễ thần kinh chi phối).

* Hội chứng dưới nơi tổn thương:

Yếu hay liệt cứng hai chi dưới hoặc tứ chi.Tăng trương lực cơ.Phản xạ gân xương nhạy, lan tỏa, clonus gối gót, phản xạ tự động tủy.Rối loạn cảm giác: giảm hay mất các loại cảm giác nông sâu từ vị trí tổn thương trở xuống.Rối loạn cơ vòng: tiểu khó, bí tiểu.

* Hội chứng cột sống:

Cứng cột sống khu trú.Lồi một gai đốt sống.Gõ và ấn đau một vài đốt sống.Đau và lồi cạnh cột sống.

-          Khám các tổn thương phối hợp : đặc biệt là tràn máu tràn khí màng phổi hay gặp trong chấn thương cột sống lưng ; các tổn thương bụng, sọ não.

 2.      Cận lâm sàng :

2.1.Chụp X-Quang cột sống : Phim thẳng, nghiêng , chếch ¾ để xác định tổn thương xương.

2.2.Chụp cắt lớp vi tính : Thấy chính xác và tỉ mỉ mức độ tổn thương của cột sống và ống sống.

2.3.Chụp cộng hưởng từ hạt nhân:Xác định chính xác tổn thương của tủy sống, tổn thương các dây chằng dọc trước dọc sau.

2.4.Chụp tủy sống cản quang : Bơm thuốc cản quang vào L1-L2, hiện không ít áp dụng.

 IV. Xử trí:

1.      Mục tiêu điều trị:

-          Nắn cố định thương tổn xương.

-          Phòng biến chứng tổn thương tủy.

-          Phục hồi chức năng.

-          Tránh tổn thương tủy thứ phát.

 2.      Xử trí ban đầu :

-          Bất động cột sống : Nằm ngửa trên nền cứng hoặc nằm sấp trên võng mềm.

-          Kiểm soát đường hô hấp trên , dưới, dân lưu nếu có tràn máu tràn khí màng phổi.

-          Hồi sức : kiểm soát huyết động, đảm bảo tưới máu tủy, duy trì huyết áp 110-140 mmHg

-          Giảm đau.

-          Phát hiện các tổn thương khác kèm theo.

-          Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu

-          Chuyển ngay đến các cơ sở chuyên khoa.

3.      Điều trị thương tổn thứ phát và tái tạo thần kinh :

-          Thuốc : Methylprednisolon (Solumedrol)

-          Thời gian sử dụng : 8 giờ đầu sau chấn thương

-          Cách dùng : truyền tĩnh mạch 30mg/kg/15 phút đầu. Nhắc lại liều này sau 45 phút.

23 giờ tiếp theo : truyền tĩnh mạch 5mg/kg/giờ

Solumedrol không có tác dụng với vết thương tủy, chấn thương kín vùng đuôi ngựa.

Tác dụng phụ : tăng nguy cơ nhiễm trùng, chảy máu dạ dày.

Lời kết: Theo đánh giá của mình thì đây là một đề thi khá khó, dài. Không những đòi hỏi khả năng học thuộc tốt, học hiểu, khả năng tổng hợp… Mà còn đòi hỏi khả năng viết nhanh nữa ^.^

Đây chỉ là những gợi ý do chiaseykhoa.com tổng hợp. Nó không phải là đáp án chấm thi, đây chỉ mang tính tham khảo. Theo thông tin như mình nắm được thì việc chấm thi các thầy cô sẽ ưu tiên những phản xạ lâm sàng trong bài viết của thí sinh hơn.

Tổng hợp  Bác Sĩ Đa Khoa