Bệnh án Tiền Sản Giật - Mẫu bệnh án sản khoa

Bệnh án Tiền Sản Giật - Mẫu bệnh án sản khoa

I.Hành Chính

1.Họ tên:                CHU THỊ L      nữ      28t
2.Trình độ văn hóa: 9/12
3.Nghề nghiệp:        Làm ruộng .
4.Địa chỉ:              
5.Họ tên chồng:      Nguyễn Văn B, 30 t
6.Trình độ văn hóa:  9/12
7.Nghề nghiệp:        Làm ruộng
8.Ngày vv:                 Oh 15p 22/10/2011
9.Khi cần thông báo cho: chồng, cùng đ/c, số điện thoại  :…

II. Hỏi bệnh:

1.Lí do vào viện: 

      Con so thai 35 tuần, phù tăng dần, đau đầu.

2.Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 1, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng 19/3/2011. Quản lý thai nghén tại phòng khám BV huyện, tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 7. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, hay buồn nôn và nôn, đau đầu, các tháng sau đó diễn biến không có gì bất thường. Sản phụ tăng 10kg. Cách 2 tuần trứơc vào viện, bị sốt nhẹ,xuất hiện nặng mi mắt sáng sớm khi ngủ dậy, tăng dần,nặng chân tay, cả ngày, trắng mềm,ấn lõm, đau đầu

  vào viện

Khám lúc vào
     - Tỉnh, đau đầu, không mờ mắt.
     - Phù (+++), cân nặng 49,5kg.
     - Mạch 80 ck/phút, Huyết áp 150/100 mmHg
     - Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 87cm
- Ngôi đầu, thế trái
      - Cổ tử cung đóng,  tim thai 140ck/phút.

III. Tiền sử:

• Bản thân:
 -  Có kinh năm 18t, chu kì 30ngày, số lượng vừa.
 - Lấy chồng năm 26t, PARA 0010 ( sẩy thai 2 tháng 1 lần 2010)
 - Nội khoa: ko có CHA, bệnh thận.
 - Ngoại khoa
• Gia đình
 ko có THA, ĐTĐ

IV.Khám bệnh

1.Toàn thân:

              Bn tỉnh,tiếp xúc tốt
              Thể trạng trung bình, cao 1m54, cn 50kg, tăng 500g/tuần.
              Da,niêm mạc hồng
              Phù: mặt,tay,chân, trắng, mềm, ấn lõm, cả ngày.
              Ko xuất huyết dưới da
              Tuyến giáp ko to
              Hạch ngoại biên ko sờ thấy

2. Tuần hoàn :

- M 80 ck/phút, HA 150/100 mmHg
- Mỏm tim đập ở ls V đường giữa đòn (T), T1, T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng bệnh lý.

3. Hô hấp :

- Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt.
- Nhịp thở 19 lần/phút
- RRPN đều 2 bên phổi, chưa phát hiện tiếng bệnh lý.

4. Tiêu hóa

- Bụng mềm, không u cục.
- Gan lách không sờ thấy

5. Tiết niệu

- 2 hố thận bình thường. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- NT ít 500ml/24h,vàng đậm

6. Thần kinh

- Tỉnh táo, chưa phát hiện tổn thương thần kinh khu trú.

7. Mắt: 

     Ko mờ mắt, thị lực, thị trường bthg

8. Sản phụ khoa

- Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 87cm
- Ngôi đầu, thế trái
 - Cổ tử cung đóng,  tim thai 140ck/phút, nhịp sóng.

V.Tóm tắt bệnh án

    Bn nữ 28t, PARA 0010 ( 1lần sảy thai 2 tháng năm 2010), con so thai 35 tuần,vv vì phù tăng dần, đau đầu.
 Qua hỏi bệnh v thăm khám phát hiện những hội chứng v triệu chứng sau:
   - Phù (+++), tiểu ít 500ml/24h,vàng đậm.
   - THA 150/100 mmHg
   - Prôtein niệu lúc vào 9,6g/l (mẫu thử ngẫu nhiên)
   - HCTM(-), HCXH(-).
   - Thai trong BTC bthg: TT 140ck/p
 Con so ,thai 35tuần, TSG nặng.

VI.Cận Lâm Sàng

1.Đề xuất
- CĐ: TPPT NT
- Tlg: CTM: HC, Hb, BC,TT,TC
            SH: CN gan: SGOT, SGPT
                 CN thận: Ure, Cre ,A.Uric
            Soi đáy mắt
            TTrạng thai: SA, Doppler, Monitoring

Công thức máu

RBC	Hb	WBC	Platelete
3.8 T/l	10.7 g/l	9.9 G/l	128 G/l ( giảm)

Sinh hóa:

Ure	Cre	A.Uric	SGOT	SGPT	Bil Tp	Bil TT	Bil GT	Albumin	Canxi
6.16	5.5	250	17	10	4	2	3	27	1.8

VII.Hướng điều trị:

• Nghỉ ngơi tuyệt đối

• Ăn :Đủ dinh dưỡng,han chế muối

• Uống :1,5-2l/ngày(ko muối)

• Thuốc: Hạ áp: methyl DOPA,hydralazin,

                MgSO4

               Giảm phù: Alb+ Lợi tiểu + Ăn nhạt

• TD hàng ngày: LS, CLS, Tình trạng thai

      Đ/Ư tôt  Giữ thai đủ tháng

      Không Đáp ứng ĐCTN ngay cứu mẹ la chính

VIII.Theo dõi

• Huyết áp, Protein niệu, tình trạng phù

• Lượng nước tiểu

• Xn: Cn gan, thận

• Thai

• Biến chứng v di chứng cho mẹ.

Nguồn Bác sĩ đa khoa

Mẫu bệnh án | mẫu bệnh án sản | mẫu bệnh án các khoa